◆◆◆事件进展

关于深入推进医药卫生改革发展，李克强在2014年工作回顾中指出，城乡居民大病保险试点扩大到所有省份，疾病应急救助制度基本建立，全民医保覆盖面超过95%。基层医疗卫生机构综合改革深化，县乡村服务网络逐步完善。公立医院改革试点县市达到1300多个。

人力资源与社会保障部副部长胡晓义表示，今年全面推行大病医保制度。专家认为，在城乡居民医保基金“满负荷”运行且统筹层次较低的背景下，大病医保各地筹资能力差别较大、压力不容小觑，同时，医疗费用快速增长给大病医保基金可持续性带来挑战，如何控制费用增长值得关注。

“全面推行这一目标有两个层面，一是各地全部出台政策，二是全部实施政策并开始支付待遇，我们的理解是年内至少完成层面一，力争完成层面二。”一位政策层人士表示，大病医保覆盖的城镇居民医疗保险参保人员和新农合参合人员，资金也来源于这两项基金，也就相当于已经完成了参保和筹资的阶段，下一步方向就是实现由商业保险公司支付待遇。

“目前省级大病医保方案都已经出台，但落实关键是实施的统筹地区的政策。部分省的政策是全省统一的，但有的还需要地市具体化。”上述人士表示，“所以现在我们逼着地方赶快弄，每个市里都要搞，不管统筹层次是什么，先要动起手来。力争在年底前各地完成保险公司招标，大病医保资金也划转出来。”

城乡居民大病保险（即大病医保）是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。从全国看，目前已经有一半地区可以实现参保人员待遇支付。根据保监会披露的数据，截至2014年年底，大病医保已在27个省开展了392个统筹项目，覆盖人口7亿人。

◆◆◆问题与困境

过去几年的大病医保试点显示，对有真正需要的人群，大病医保确实提高了保障程度，将灾难性疾病的风险商业化也是未来的趋势。但这背后同样揭示了风险，因为目前医保、商保和医院的信息流通仍然不顺畅，要鉴别赔案的真实性和诊疗合理性非常困难，资金是否被合理运用是一个大问题。

首先是资金困境。

各地统筹医保资金的能力差异很大。目前大病保险的资金筹措是从城镇居民医保基金、新农合基金中拨出一部分，个人不再额外缴费。每个省的筹措方式也不一样，每个地区经济条件不同，人口结构不一样，这导致有的地方资金相对充足，有的地方则很紧张，难度差异性非常大。

目前大病保险的资金和基本医保的资金处于同一个资金池，长期看这个资金池面临入不敷出的风险。划拨到大病保险的比例非常关键，比例过低会导致保障不足，比例高了又浪费。影响这个比例的因素包括：当地的经济实力，人口结构导致的缴费情况和医疗支出情况，当地的医疗价格，大病患病率等，必须要综合考量才能得出合理的划拨比例。

医疗费用增长也给大病医保基金支出带来压力，如何控制费用增长值得关注。2015年，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险财政补助标准从每人每年320元提高到380元。有专家提出，适当提高筹资额是需要的，但提高筹资额很容易陷入筹资额增加-医疗费用上涨-收支缺口加大-再提高筹资额-费用再上涨这样的恶性循环，而且会加重所有家庭的缴费负担，不是可持续的运营模式。

第二个困境是如何控制费用。

商业机构、医保和医院的信息共享体系仍很薄弱，这不利于付费方审核大病的治疗方式、处方和各种检查的必要性。各地医保和商保的衔接能力也很不一样，发展好的地方可以让商保和医保信息互通，但很多地方仍然只能事后审核赔案，因为缺乏对医院的信息入口，支付方在付钱的时候甚至可能只收到赔案要求，而没有赔案的具体信息，连反欺诈审核都做不了，更遑论评估治疗的合理性和必要性了。

在任何支付体系下，服务方都有动力通过支付加大自己的收入，由此产生了道德风险。因此必须有非常严格的控费制度去防止这种风险，但目前还很难做到。比方说，一项大病的治疗分基本医保覆盖的部分和不覆盖的部分，如果没有大病医保，病人可能要承担高额自费部分。现在有了大病医保，在医保基础上还可以报销一部分自费的开销，而且情况越严重，报销的比例可能越高。那么，在服务方看来，就有可能增加额外部分的治疗费用来增加收入，而诊疗的合理性和必须性是非常难评估的。

要解决这个问题，控制好费用，就需要标准化。以美国为例，保险是一个很标准化的行业，理赔依据一定的临床路径评估治疗的合理性，换句话说，每个病种被细分到不同的流程里，用CPT代码来决定价格。而中国目前的诊断路径取决于医院和医生，没有一种体系来规范，也就很难控制费用。

因此，大病医保受到资金筹措和划拨难度大，以及控费乏力两方面的挤压。推动大病医保发展的关键因素是如何进一步控费，对医院缺少制约，筹措再多的资金也无法满足大幅度增长的医疗费用